Inschrijven Criterium

Naam*
Voornaam Achternaam
Aanhef*
Geboortedatum*
MM slash DD slash JJJJ
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Telefoon*
Mobiele telefoon (Waarop u de gehele Rolstoel4Daagse bereikbaar bent):*
E-mailadres*
Ik wil mij registreren voor het Criterium Aankoppelfietsen / 5e wiel:
- Aankoppel Heren
- Aankoppel Dames
Ik wil mij registreren voor het Criterium Vastframe:
- Handbiken Vrouwen H1-5/O
- Handbiken Mannen H1-2
- Handbiken Mannen H3
- Handbiken Mannen H4
- Handbiken Mannen H5/O
Basislidmaatschap KNWU vereist!
Transpondernummer:*
Licentienummer:*

Gratis inschrijving. Het dragen van een helm is verplicht.
Opmerkingen